Mannen kom till Arlövs vårdcentral med alkoholabstinens och läkare tog beslutet att skicka honom med ambulans till beroendeklinik. Men vårdcentralen har gjort en lex Maria-anmälan som visar att mycket gick fel i väntan på ambulansen.
Senare hittades mannen nämligen på marken utanför vårdcentralen. Han hade trillat och slagit upp ett sår på huvudet.
I vårdcentralens akutrum blev han okontaktbar och fick ett krampanfall. När sjuksköterskor skulle öppna akutvagnen, hade ingen av dem nycklar. Venkateter för läkemedel kunde inte sättas förrän ambulansen kom.
Vårdcentralens egen utredning visar att mannen, i väntan på ambulans, lämnades ensam utan tillgång till ringklocka. Läkaren hade inte kunskap om eller erfarenhet av mannens sjukdomstillstånd och akutsjuksköterskan hade inte hämtat nyckel till akutvagnen inför arbetspasset.
Nya rutiner, checklistor och samtal med personalen har genomförts efter händelsen.
Socialstyrelsen menar att vårdcentralen och primärvården har utrett händelsen tillräckligt och vidtagit åtgärder för hög patientsäkerhet.
Vårdgivare är skyldiga att lex Maria-anmäla om patienter drabbas av eller riskerar att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom i vården. Lex Maria har fått sitt namn efter förgiftningsfall med dödlig utgång på Maria sjukhus i Stockholm 1936. Först 1997 blev reglerna om lex Maria lagfästa.